高血壓病的治療進(jìn)展
黨愛(ài)民 劉國(guó)仗
阜外心血管病醫(yī)院 高血壓研究室 高血壓病是許多心血管疾病特別是冠心病和腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,降壓治療對(duì)防止和減少腦卒中、冠心病事件、心力衰竭、腎病加重以及控制高血壓病的進(jìn)一步發(fā)展都有明顯效果,并減少病死率。對(duì)高血壓病患者決定用藥物治療以前,必須評(píng)估其血壓程度,是否存在靶器官損害、合并心血管疾病或其他危險(xiǎn)因素??刂婆c高血壓同存的危險(xiǎn)因素即利于降壓也有助于減少高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡。有些危險(xiǎn)因素如年齡、性別、家族史等無(wú)法改變,有些則可通過(guò)改變或調(diào)整生活方式(即非藥物治療)即減肥,適當(dāng)限制鈉鹽、增加鉀鹽攝入、戒煙、限酒或戒酒,適當(dāng)鍛煉身體等加以控制。
高血壓病降壓目標(biāo)
Dalby,Gothenburg Primary Preventive Trial.Glasgow Blood Pressase Clinic Study隨訪3~10年,治療組高血壓病患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同地區(qū)血壓正常人群,最有可能的解釋就是這些病人得到的并不是最適當(dāng)?shù)难獕合陆?/span>,因此要達(dá)到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平,迄今為止,規(guī)模最大的臨床試驗(yàn)Hyoertension Optimal Treatment(HOT)Study為期三年,現(xiàn)已圓滿結(jié)束,其結(jié)果顯示舒張壓下降到11.04kPa(83mmHg),收縮壓下降到18.35kPa(138mmHg),心血管事件的發(fā)生率最低。此外,血壓下降到此水平以下也是非常安全的。
高血壓病的藥物治療
一、抗高血壓藥物評(píng)價(jià)
(一)利尿劑:歐美諸大臨床試驗(yàn)如SHEP、STOP、MRC等通過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑發(fā)現(xiàn)它比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生、逆轉(zhuǎn)左室肥厚,且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿藥,除利尿作用外還有鈣拮抗作用,降壓溫和,療效確切,對(duì)心臟有保護(hù)作用。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用,為一長(zhǎng)效理想降壓藥。
(二)β-受體阻滯劑:大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件,對(duì)心肌梗塞具有二級(jí)預(yù)防作用。但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。但吸煙往往會(huì)降低其療效。
(三)鈣拮抗劑(CCB):主要有三類,其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多,用于治療高血壓病和冠心病,取得了良好效果。中國(guó)老年人收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)與歐洲老年人收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur),兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果,服用尼群地平2~3年后,對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng),腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%,同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加。這與美國(guó)Psaty和Furberg教授的結(jié)果相悖,后者系回顧性研究,二組危險(xiǎn)因素不匹配。因此,其結(jié)論被夸大化。對(duì)CCB安全的爭(zhēng)論,還有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。1997年11月美國(guó)公布的JNCVI報(bào)告指出,鈣拮抗劑中短效的硝苯地平加重缺血事件,大劑量時(shí)可能導(dǎo)致心肌梗塞患者的冠脈死亡增多;硝苯地平與其它短效或快速釋放的鈣拮抗劑如地爾硫唑、維拉帕米等陸續(xù)有導(dǎo)致不良事件的報(bào)道,建議慎重使用;贊成使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑類抗高血壓藥物。我們認(rèn)為目前仍無(wú)法證實(shí)短效CCB存在安全性問(wèn)題,最好與β-受體阻制劑聯(lián)合使用。
(四)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用,能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑,恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。并能改善胰島素抵抗,對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用。其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素Ⅱ生成,減慢緩激肽降解,增加前列腺素合成外,還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù),內(nèi)皮舒張因子(EDRF,NO)生成增加有關(guān)。由于它能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化,使糖尿病腎病的預(yù)后大為改觀。ACEI能給多種高血壓相關(guān)的并發(fā)癥如心力衰竭、腎臟病變帶來(lái)益處。但目前尚未證明長(zhǎng)期應(yīng)用它能降低高血壓心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。近來(lái)推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近,但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似,尚有待于更多的臨床驗(yàn)證,因此推薦在有服用ACEI適應(yīng)癥但不能耐受干咳時(shí)可以選用。
(五)α-受體阻滯劑:降壓確切,對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善胰島素抵抗,明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難,至今臨床試驗(yàn)尚未證明長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生及減少死亡率。
二、初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用
(一)初始藥物治療:原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物,而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用,堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則。WHO/ISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物,有利使用順序如下:利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。美國(guó)JNCVI報(bào)告指出:病人的初始治療,如果沒(méi)有用其他藥物指征,應(yīng)該選擇利尿劑或β-受體阻滯劑,因?yàn)榇罅侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和死亡率。不能 耐受或無(wú)效時(shí),再使用ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。
(二)JNCVI在藥物劑型上提倡一天一次的長(zhǎng)效制劑,其優(yōu)點(diǎn)在于:一天一次患者易于接受;比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn);服用長(zhǎng)效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)性增高。
(三)藥物治療從小劑量開(kāi)始,根據(jù)病人年齡、需要和降壓反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量??梢酝ㄟ^(guò)聯(lián)合用藥降低可能存在的與劑量相關(guān)的副作用。比如選用ACEI與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用能減輕其下肢水腫的副作用。單劑治療只有50%~60%患者取得滿意療效,20%~30%患者需要二種藥物合用,10%~20%左右需三種甚至三種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。
特殊類型高血壓、并發(fā)癥、合并癥的選藥原則
一、老年高血壓:老年人ISH是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險(xiǎn)因子,SBP升高比DBP升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國(guó)SHEF、Syst-Eru、Syst-China三組臨床試驗(yàn)證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。老年人由于球旁器退化,PRA較低,另外肝腎功能均有不同程度減退,用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻和β-受體阻滯劑,對(duì)ISH有特效。長(zhǎng)效鈣拮抗劑也有效。老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)<18.62/11.97kPa(140/90mmHg)。ISH可降到<21.28kPa(160mmHg),如降不到<21.28kPa,則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物(如α-受體阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻)和影響認(rèn)知能力的藥物(如可樂(lè)定、甲基多巴)。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭(zhēng)論。但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。
二、高血壓左室肥厚(LVH):是高血壓最重要并發(fā)癥,血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如NE、AgⅡ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用導(dǎo)致了LVH,后者較前者更為重要。各種降壓藥,除了肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定外,都可減少LVH。限鹽、減少體重對(duì)減輕LVH都有效,ACEI和利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少,但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。
三、冠心病心絞痛或心肌梗塞:降壓對(duì)冠心病患者肯定有好處,但要避免降壓過(guò)快而引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)緊張。此類病人首選β-受體阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑。心肌梗塞后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β-受體阻滯劑,可減少再發(fā)心肌梗塞和猝死。心肌梗塞后也可用ACEI,特別是有左心收縮功能障礙者。ACEI可預(yù)防心力衰竭,減少病死率。如為無(wú)Q波性心肌梗塞或心肌梗塞后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫唑。有些高血壓病患者合并LVH,發(fā)作心絞痛不一定有冠脈狹窄,是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш馑隆?/span>
四、腦血管病:高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中,除非血壓很高,如>23.94/13.97kPa(180/105mmHg),應(yīng)暫停用降壓藥,直至病情穩(wěn)定。否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時(shí)開(kāi)始24小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓,只有在SBP>23.94kPa(180mmHg),DBP>13.97kPa(105mmHg)時(shí),才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高,應(yīng)緊急降壓。
五、腎臟病變:已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白,延緩腎功能衰竭進(jìn)程。對(duì)腎功能不全患者首先用CCB,其次為ACEI,特別是雙通道排泄的,但應(yīng)從小劑量開(kāi)始,密切觀察腎功能變化,若內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用袢類利尿藥、α-受體阻滯劑。
六、高血壓合并糖尿病:ACEI、α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然β-受體阻滯劑影響周圍血流,延長(zhǎng)低血糖時(shí)間,掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀。糖尿病患者用雙氫克尿噻加β-受體阻滯劑治療對(duì)減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有三分之一合并有腎病,是腎病最常見(jiàn)病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展,延長(zhǎng)壽命。降壓藥的選擇對(duì)有無(wú)腎病是十分重要的,有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI,α-受體阻滯劑和利尿劑降壓治療、可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物,它不僅能減慢腎病進(jìn)展,在血壓正常糖尿病患者也是如此,這是近年來(lái)ACEI臨床應(yīng)用最大突破。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓即可,這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。
七、高脂血癥:首選減輕體重,限制總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒,加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及袢利尿劑使膽固醇、TC、LDL一過(guò)性升高,但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無(wú)這些副作用,用雙氫克尿噻能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率和心肌梗塞再發(fā)率。α-受體阻滯劑可降低膽固醇,增加HDL。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對(duì)血脂起中性作用。MG-CoA還原劑抑制劑,即Statin類藥對(duì)CHD和腦卒中有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。
八、妊娠:由于舒張壓在妊娠期比非妊娠期大約低1.33kPa(10mmHg),故DBP>11.305kPa(85mmHg)應(yīng)考慮為不正常。先兆子癇若DBP≥13.97kPa(105mmHg)可靜脈注射肼苯達(dá)嗪,使DBP降至11.97/13.3kPa(90~100mmHg)。為預(yù)防驚厥,可使用硫酸鎂。若DBP>12.64kPa(95mmHg),應(yīng)服用甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、β-受體阻滯劑,但β-受體阻滯劑有時(shí)會(huì)使胎兒發(fā)育遲緩。業(yè)已證明ACEI增加妊娠動(dòng)物胎兒死亡,但臨床研究不多,應(yīng)忌用。CCB雖能有效控制血壓、但分娩時(shí)能抑制子宮收縮,在分娩前應(yīng)改服他藥。
九、圍手術(shù)期高血壓:可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)。BP>23.94/14.63kPa(180/110mmHg)使圍手術(shù)期心肌梗塞、腦卒中發(fā)生率增加,手術(shù)宜延后,降壓最好使用β-受體阻滯劑,其次可選利尿劑、交感神經(jīng)抑制劑、ACEI、貼劑可樂(lè)定。手術(shù)前應(yīng)補(bǔ)鉀,以防術(shù)后缺鉀。用降壓藥控制良好的病人應(yīng)在術(shù)后立即恢復(fù)用藥,如無(wú)法口服,可用靜注降壓藥。個(gè)別報(bào)道認(rèn)為鈣拮抗劑會(huì)使術(shù)中出血增加。
本文來(lái)自: 醫(yī)學(xué)論文(yxlw.org) 詳細(xì)出處參考:http://www.yxlw.org/html/sw/20090420/21698_2.html